El Bruxismo, según Lavigne et al. (2005), se define como un trastorno del movimiento oral, caracterizado por rechinar o apretar los dientes. Este trastorno puede ocurrir durante el sueño así como durante la vigilia, y tiene una prevalencia aproximadamente de entre un 8 y un 10% de la población adulta mundial (Lobbezoo et al. , 2006).

 

Causas del Bruxismo

Clásicamente, se ha atribuido a la oclusión y a las discrepancias oclusales como principales factores causantes de bruxismo, pero actualmente se considera que los factores que influyen en el desarrollo del bruxismo se dan a nivel central, como son el estrés y ciertas características de la personalidad del paciente. El tabaco, enfermedades sistémicas, factores traumáticos, el alcohol, la genética, las drogas y los medicametos pueden influir en el desarrollo del bruxismo(Lavigne et al., 2005; Lobbezoo et al., 2006; Lavigne et al., 2008).

El diagnóstico del bruxismo se establece por medio de cuestionarios, exámenes clínicos y dispositivos electromiográficos (EMG) portátiles (Jadidi et al., 2011). Con preguntas sencillas, como si el compañero de cama le escucha por la noche o si se despierta con sensibilidad o dolor en los músculos de la mandíbula o en los propios dientes. Lo siguiente que realizaremos es un examen clínico, valorando el dolor en la musculatura masticatoria, la hipertrofia del masetero, el desgaste dental y fracturas dentales o la pérdida de sustancia en las cúspides dentales (Lobbezoo et al., 2001; Wetselaar et al., 2009), algunas lesiones en las mejillas, los labios y la lengua. Hay que tener en cuenta que estos signos a veces son signos de envejecimiento o de lesión, y no corresponden con un paciente bruxista, por lo que hay que valorar todos los factores en su conjunto.

Se ha demostrado que el bruxismo es una respuesta de la excitación del sueño, y que parece estar modulado centralmente por varios neurotransmisores. El bruxismo está clasificado por la American Academy of Sleep Medicine (AASM) como un trastorno del movimiento relacionado con el sueño y, según Lavigne et al. (2005), el patrón de contracción muscular que se observa son episodios repetitivos y recurrentes de actividad muscular masticatoria rítmica (AMMR) de los músculos masetero y temporal que se asocian a despertares (AASM 2005; Lavigne et al., 2011), de muy corta duración e imperceptibles para el sujeto.

Consecuencias del Bruxismo

Dado el significado connotativo que en el momento actual tiene de cara al paciente la palabra bruxismo, se debe comenzar a utilizar AMMR para hacer referencia a esta función fisiológica del organismo, que en ocasiones puede dar lugar a ciertas patologías, o incluso agravar o perpetuar otras relacionadas con las estructuras de la cabeza y el cuello. Los episodios de AMMR suelen aparecer en las fases 1 y 2 del sueño no REM (NREM), en el momento del cambio de la etapa del sueño, y especialmente en el período de cambio de sueño NREM a REM.

El manejo del bruxismo se puede dividir en oclusal, cognitivo-conductual y farmacológico. El tratamiento oclusal es el más utilizado junto con el farmacológico, y es el que vamos a describir a continuación; el cognitivo-conductual, como se mencionó previamente, está siendo investigado en la actualidad en relación con el auge de la neurociencia.  Consultando diversas revisiones de artículos que clasifican dolores de cabeza primarios (cefalea tensional y migraña) en función de la International Classification of Headache Disorders y el bruxismo nocturno según los criterios de la American Association of Sleep Medicine, se ha demostrado que personas con bruxismo nocturno tienen más probabilidad de padecer dolores de cabeza durante el día, tanto cefaleas tensionales como migraña. Así como, desgaste y movilidad dental, lesiones en lengua y mejillas e hipertrofia de musculatura masticatoria. En Europa al menos el 50% de la población refiere tener dolor de cabeza.

A pesar de que la fisiopatología de la cefalea tensional es compleja y multifactorial, existe una relación directa con la disfunción de la musculatura masticatoria y cervical.

Criterios diagnósticos Bruxismo nocturnos por la AASM:

A) El paciente es consciente de rechinar dientes mientras duerme.

B) Incluidos uno o más de estos signos:

  1. Desgaste dientes.
  2. Fatiga y disfunción musculatura masticatoria, dolor o bloqueo mandíbula al levantarse.
  3. Hipertrofia masetero al apretar voluntariamente con fuerza.

C) No existe otro desorden del sueño, ni origen neurológico o por uso de medicación; que modifique esa actividad muscular masticatoria.

Tipos de Bruxismo

En la actualidad existe un gran número de personas, cuyo bruxismo se produce durante el día; por eso diferenciamos el bruxismo nocturno relacionado con una afectación de la calidad sueño, y el bruxismo o paciente apretador diurno. Los dolores de cabeza afectan más a mujeres en una proporción 1,7:1 frente a los hombres. La intensidad y frecuencia de los dolores de cabeza disminuyen con la edad. Dentro de los dolores de cabeza, el 48% son diagnosticados como cefalea tensional y el 1% como migraña.

La asociación entre bruxismo nocturno y dolores de cabeza primarios se ha justificado en estudios por diferentes mecanismos. Se ha sugerido a través de los modelos de dolor, que los inputs nociceptivos de la musculatura superficial favorecen la sensibilización central y las condiciones para desarrollar cefalea tensional crónica. Tales modelos explican la activación o sensibilización de las terminaciones nerviosas dolorosas por la liberación de mediadores químicos. En la actualidad, se ha demostrado que el dolor de cabeza en parte, es debido al dolor referido de los puntos gatillo miofasciales de la musculatura cervical posterior, cabeza y músculos del hombro. Estos puntos gatillo son las principales responsables del desarrollo de sensibilización central en la cefalea tensional crónica. El bruxismo es el factor más importante para el desarrollo de los puntos gatillo en cabeza y cuello, contribuyendo así a la aparición de cefalea tensional de origen muscular.

Respecto a la migraña, la hipótesis más aceptada en la literatura sobre su asociación con el bruxismo nocturno, es que los inputs nociceptivos de la musculatura masticatoria intensifican la excitabilidad de las neuronas del subnúcleo caudal trigeminal, aumentando así el riesgo de ataques de migraña. Las terminaciones nerviosas libres en tejidos periféricos son la base del dolor; éstas actúan como nociceptores y su activación provoca los impulsos nerviosos. La musculatura masticatoria y la articulación temporomandibular tienen muchas terminaciones nerviosas libres, esto genera una amplia variedad de estímulos periféricos que originan el dolor.

Tratamientos

Durante años, el tratamiento de elección para el paciente cuya sintomatología estaba relacionada directamente con el bruxismo, era la colocación de una férula exclusivamente. En la actualidad sabemos que no hay evidencia de que el uso de férulas de descarga reduce el bruxismo nocturno. La activación motora recurrente rítmica de la musculatura masticatoria conocido como bruxismo, no se considera un comportamiento patológico, esto significa que no es necesaria una intervención clínica salvo que existan síntomas del sistema estomatognático (desgaste dental, dolor en articulación temporomandibular, musculatura masticatoria, dolor de cabeza).

Demostrado en la literatura que un tratamiento de varios meses con férulas oclusales no detiene ni previene el bruxismo nocturno, solo protegen el diente de un desgaste excesivo. Se ha visto mediante electromiografía que no inhiben la actividad muscular del masetero ni temporal durante el sueño.

Son pocos los estudios que avalan un efecto a corto plazo de mejoría del bruxismo nocturno con las férulas de descarga; éste se relaciona con cambios en el input de los receptores periféricos orales, pero esto no se mantiene en el tiempo debido a los mecanismos de adaptación del Sistema Estomatógnatico tras la colocación de la férula. Sabiendo esto, en base a las numerosas publicaciones científicas que existen en la actualidad, ante un paciente afectado por dolor orofacial y/o cefalea, el papel de la fisioterapia en primera instancia es hacer una exploración completa que nos determine el origen de su dolor.

Una vez concluida la existencia de bruxismo como uno de los factores desencadenantes de la sintomatología del paciente, podemos asegurar que el 80% de la afectación es de origen muscular, como hemos descrito anteriormente. Es la primera consecuencia del bruxismo, por ello el tratamiento de fisioterapia se centra en el trabajo de la musculatura de cabeza y cuello (con inervación común), localizando los puntos gatillo miofasciales que provocan ese dolor referido en el paciente.

Aplicamos diferentes técnicas cuya evidencia ha sido demostrada en la literatura científica, como tratamiento de elección. Entre ellas está el abordaje manual de los puntos gatillo, terapia manual articular y punción seca combinada con electroterapia. Desde el inicio del tratamiento es necesario reeducar dicha musculatura con diferentes ejercicios, así como asegurarnos de un buen control motor por parte de la musculatura estabilizadora. Esto garantizará la óptima evolución del paciente así como un imprescindible abordaje preventivo.

¿Eras consciente de la importancia del Bruxismo?

Referencias

  1. De Luca Canto G, Singh V, Bigal ME, Major PW, Flores Mir C. Association Between Tension‐Type Headache and Migraine With Sleep Bruxism: A Systematic Review. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 5 ed. 2014 Oct 1;54(9):1460–9.
  2. Jiménez-Silva A, Peña-Durán C, Tobar-Reyes J, Frugone-Zambra R. Sleep and awake bruxism in adults and its relationship with temporomandibular disorders: A systematic review from 2003 to 2014. Acta Odontologica Scandinavica. 2016 Oct 31;75(1):36–58.
  3. Manfredini D, Ahlberg J, Winocur E, Lobbezoo F. Management of sleep bruxism in adults: a qualitative systematic literature review. Journal of Oral Rehabilitation 2015 42; 862-874.
El autor de esta entrada es "Álvaro Parra"
Combina la práctica clínica con la docencia y dirección del Curso de Especialización realizado en Formación Orofacial.
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