El virus del papiloma humano (VPH) es un grupo de virus relacionados y conectados entre sí en diferentes familias. Existen más de 200 genotipos, pero se clasifican en familias de alto o  bajo riesgo, es decir, según la capacidad del virus para persistir en la célula, replicarse y generar lesiones. Hoy en día es una de las causas más frecuentes de consulta ginecológica, ya que la prevalencia en la población general sobre todo en adolescentes, está alrededor del 80%, quiero decir con esto, que el 80% de la población tendrá contacto con el mismo a lo largo de su vida.

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Qué es el papiloma humano y cómo se contagia

Existen dos picos importantes de infección viral que debemos tener en cuenta, y curiosamente coinciden con los momentos de mayor promiscuidad, o lo que es lo mismo, mantenener relaciones con parejas sexuales distintas. Lógicamente, el primero de ellos es en la adolescencia, siendo el más frecuente y el otro entre los 40-50 años donde localizamos a la mayoría de las parejas divorciadas o con parejas sexuales diferentes. La única vía de transmisión es la sexual, y es importante aclararlo porque es un mecanismo de causa-efecto, ya que el único mecanismo biológico de las afecciones tanto neoplásicas como preneoplásicas del cuello del útero es la infección por HPV, es decir, no existen lesiones de este tipo sin  un HPV positivo a este nivel, aunque se  habla de fomites, pero no está del todo confirmado.

Tanto la mujer como el varón pueden ser portadores, pero a diferencia del varón que la infección tiende a aclararse antes, en la mujer al tener unos genitales con gran cantidad de mucosa como es la vagina y el cuello del útero, la infección tiende a acantonarse y es más difícil que se aclare como en los varones. También debemos saber que la capacidad para aclarar el virus depende de la edad de la paciente, ya que cuanto más joven sea, mayor capacidad inmunitaria tendremos para aclararlo, por ello, se dice que las mujeres jóvenes con infección por HPV en 18 meses pueden aclarar la infección y solo precisarán seguimiento, al contrario que en las personas de más edad, en cuyos genitales se perpetuara la infección durante más tiempo. Debemos destacar también que el virus aprovechará los estados de inmunodepresión como son el embarazo (inmunodepresión fisiológica), pacientes portadores del VIH o pacientes en tratamiento con quimioterapia o leucemias, etc, para  replicarse y aprovechar la maquinaria celular con más facilidad, de tal manera que pueden hacer lesiones de alto grado en menor espacio de tiempo.

No debemos olvidar los cofactores (tabaco y anticonceptivos), que una vez que el virus ha infectado la célula facilitaran el camino y lo harán más virulento, es por ello, por lo que se debe intentar abandonar el hábito tabáquico o los anticonceptivos durante la infección de HPV. El tabaco sí que ha demostrado aumentar la virulencia del HPV, pero los anticonceptivos seguimos todavía comentándolo en las consultas pero no  tiene tanta relación causa efecto.

Los virus en general, son especialistas en aprovechar la maquinaria celular de nuestro organismo cuando nos infectan, intentan llegar al ADN para alterar y controlar a su favor la célula. Pueden causar verrugas en diferentes partes del cuerpo, tanto en la zona genital como en manos o pies como zonas más comunes. Existen más de 200 genotipos, unos de bajo riesgo, otros de alto riesgo dependiendo de la capacidad del mismo para llegar a alterar el DNA de la célula. Cerca de 40 de ellos afectan a los genitales. Se propagan a través del contacto sexual con una persona infectada, se podría decir que el preservativo protege en un 80%, ya que pueden acantonarse virus en el escroto de los varones. Algunos de estos virus, sobre todo los de alto riesgo, si la infección es persistente durante 7-8 años pueden llegar a generar un cáncer, ya sea en el cuello de útero, como localización más frecuente en las mujeres, como en vulva o vagina, o en  el pene en los varones, aunque la prevalencia de este último es baja.

El virus del papiloma humano (VPH) causa cáncer de cuello de útero, ocupa el cuarto lugar entre los tipos más comunes de cáncer que afectan a mujeres, con un número estimado de 266 000 muertes y unos 528 000 nuevos casos en 2012. La gran mayoría (alrededor del 85%) de esas muertes se produjeron en las regiones menos desarrolladas, donde es el causante de casi el 12% de todos los cánceres femeninos.

Aunque la mayor parte de las infecciones por VPH no provocan síntomas, la infección genital por VPH persistente (más de 7 a 8 años), puede causar cáncer de cuello de útero en las mujeres. Prácticamente todos los casos de cáncer de cuello de útero (el 99%) están vinculados con la infección genital por el VPH, que es la infección vírica más común del aparato reproductor. El VPH también puede causar otros tipos de cáncer anogenital, sobre todo en población homosexual, cánceres de la cabeza y del cuello y verrugas genitales tanto en hombres como en mujeres, aunque nos vamos a centrar en las lesiones del cuello del útero. Es importante  recordar que la infección del VPH es por transmisión sexual casi exclusivamente.

Por ello, ante una infección por este virus, lo primero que debemos es valorar la situación, edad, cofactores (tabaco/ hormonas), pareja estable, tipo de virus y si ha generado o no alguna lesión precursora. Una vez realizada toda esta batería, debemos plantearnos si necesitamos una actitud activa porque el virus ha generado una lesión de alto grado y se recomienda la conización (cirugía de un cono en el cuello del útero ) o si el por el contrario la lesión es de bajo grado y podemos realizar un seguimiento  de la misma hasta su eliminación intentando fomentar  que nuestro sistema inmune nos defienda de la misma.

Tipos de lesiones del papiloma humano

Podemos hablar de distintas lesiones en el cuello del útero en la citología, según sea la virulencia y la persistencia del HPV:

L-SIL: lesión escamosa intraepitelial de grado bajo (low-grade squamous intraepithelial lesion)

LSIL significa que hay cambios de grado bajo. Los cambios de LSIL se deben por lo general a una infección por el VPH. Si bien es posible que los cambios desaparezcan por sí solos, normalmente se hacen más exámenes para averiguar si hay otros cambios más graves que necesiten tratamiento. Se precisaría realizar una colposcopia y biopsia para confirmar.

H-SIL: lesiones escamosas intraepiteliales de grado alto (high-grade squamous intraepithelial lesions)

Displasias moderadas o graves. Un resultado de HSIL significa que los cambios en las células del cuello uterino son más graves que los de LSIL. Estos cambios son causados por el VPH y pueden convertirse en cáncer de cuello uterino si no se tratan y persiste la infección. Precisa realizar colposcopia y biopsia y si se confirma posterior cirugía, realizando una conización del cuello del útero.

ASC-US: células escamosas atípicas de significado incierto, (atypical squamous cells of undetermined significance)

Significa que algunas de las células no se ven completamente normales, pero no está claro si los cambios son a causa de una infección por el VPH. Otras cosas pueden hacer que las células se vean anormales, como una irritación, algunas infecciones, como infecciones por levaduras, crecimientos, como pólipos o quistes que son benignos (no cancerosos), y cambios en las hormonas que ocurren durante el embarazo o en la menopausia. Aunque todas estas cosas pueden hacer que las células se vean anormales, no están relacionadas con el cáncer. En este caso, se puede hacer una prueba del VPH o se puede repetir la citología a los 12 meses.

ASC-H, células escamosas atípicas (atypical squamous cells)

No se puede descartar HSIL. ASC-H significa que se encontraron algunas células escamosas anormales que pueden ser una lesión intraepitelial escamosa de grado alto (HSIL), aunque no hay certeza. Se recomienda hacer más exámenes colposcópicos y de biopsia con  determinación del HPV.

AGC: células glandulares atípicas (atypical glandular cells)

Un resultado de AGC quiere decir que se encontraron algunas células glandulares que no tienen una apariencia normal. En general se recomienda hacer más exámenes. Se debería realizar una colposcopia y biopsia con determinación de HPV.

AIS Adenocarcinoma in situ

AIS significa que una lesión avanzada (una zona de crecimiento anormal) se encontró en el tejido glandular del cuello del útero. Las lesiones AIS pueden convertirse en cáncer (adenocarcinoma cervical) si no reciben tratamiento.

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Tipos de biopsias y pruebas del cuello uterino

Los tipos de biopsias de células del cuello uterino son:

  • Legrado endocervical: raspado de células del revestimiento del canal cervical.
  • Biopsia con sacabocados: extracción de un pequeño trozo de tejido del cuello uterino.
  • Biopsia de cono (o conización): extracción de una muestra en forma de cono de tejido cervical.

Pruebas de detección de cáncer de cuello uterino:

  • La prueba de VPH busca células en el cuello uterino con VPH de alto riesgo.
  • La prueba de Papanicolaou busca cambios en las células del cuello uterino que pueden ser causados por VPH de alto riesgo.
  • La prueba conjunta de VPH y Papanicolaou busca tanto el VPH de alto riesgo como cambios en las células del cuello uterino.

Estas edades de exámenes de detección e intervalos se aplican a la mayoría de las mujeres:

  • 21 a 29 años de edad: Pruebas de Papanicolaou cada 3 años.
  • 30 a 65 años de edad:  Exámenes de detección con una de estas pruebas:
    • Pruebas de VPH cada 5 años.
    • Pruebas de Papanicolaou junto con prueba de VPH cada 5 años.
    • Pruebas de Papanicolaou cada 3 años.
  • Mayor de 65 años: Si ha tenido exámenes de detección con regularidad y los resultados de su prueba reciente fueron normales, es posible aconsejarle que ya no necesita hacerse exámenes de detección de cáncer de cuello uterino.

Una vez que la citología, que sólo examina los cambios en las células que se descaman en el cuello del útero o test de Papanicolau, ha detectado cualquiera de las lesiones anteriores debemos  confirmar con una colposcopia. Una colposcopia es una forma especial de examinar el cuello uterino. Se utiliza luz y un microscopio de baja potencia para hacer que el cuello uterino aparezca mucho más grande. Esto nos ayuda a encontrar áreas anormales del cuello uterino y luego tomarles biopsias. Entonces podremos hablar en las biopsias de CIN 1, CIN 2 o CIN3, ya que estaremos estudiando el tejido  y así confirmaremos o no, la lesión vista en la citología.

En  caso de H-SIL, CIN 2/3, se debe tratar con una conización del cuello del útero que consiste en realizar un cono incluyendo la lesión en el mismo, guiado con tinción de lugol para mapear correctamente la zona alterada, así podemos asegurar que extirpamos la zona correcta, pero no podemos confirmar la eliminación del HPV aunque en la mayoría de los casos si que es eliminado.

Las lesiones precursoras del cuello del útero una vez extirpadas y con el HPV negativo podemos continuar con controles de revisión anuales o en su defecto cada tres años con tipificación de HPV o si estamos vacunadas.

Vacuna contra el virus del papiloma humano

La vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) protege contra la infección por los tipos de VPH que causan:

  • Casi todos los casos de cáncer de cuello uterino.
  • La mayoría de los casos de cáncer de ano y muchos casos de cáncer de pene, cáncer de vagina, cáncer de vulva y cáncer de orofaringe (cáncer de garganta, lengua, amígdalas y velo del paladar).
  • La vacuna contra el VPH protege también contra la infección por los tipos de VPH que causan la mayoría de las verrugas en los genitales o en su derredor y en el ano.
  • Las niñas y los niños deberán empezar la serie de la vacuna contra el VPH a los 11 o 12 años de edad; se puede empezar a los nueve años y recibirla hasta los 26 años.  Los pre-adolescentes tienen una respuesta inmunitaria más fuerte a la vacuna contra el VPH que los adolescentes mayores. Actualmente con la vacuna nonevalente, que incluye los HPV(6/11/16/18/31/33/45/52/58), que  son responsables del 90% de cánceres cervicales, del 82% de lesiones precancerosas anogenitales de alto grado y del 90% de verrugas genitales, podemos decir que la protección frente a futuros cánceres es casi  completa.
El autor de esta entrada es "Alexandra Henriquez"
Alexandra (Co-fundadora de GôodyHelp) es ginecóloga y obstetra, especialista en senología y patología mamaria y en oncología ginecológica, con una visión del embarazo y del parto cada vez menos intervencionista. Unidad de Oncología Ginecológica y Patología de mama, Hospital Quirón Pozuelo. Profesora colaboradora Universidad Europea de Madrid.
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